तुमचा मेडिक्लेम नाकारला? तातडीने हे करा…. नक्की तुम्हाला पैसे मिळतील

इंडिया दर्पण विशेष लेखमाला 
– जागो ग्राहक जागो –
मेडिक्लेम नाकारला तर हे करा

मेडिक्लेम नाकारण्याची अनेक बेकायदा कारणे इन्शुरन्स कंपनी देतात आणि ग्राहक गप गुमान बसतात.
ग्राहक मित्रानो आपण इन्शुरन्स कंपनी ने कॅशलेस सुविधा नाकारली तर त्यांना क्लेम सबमिट करून रिफंड मागायची सवय करून घेतली पाहिजे. आज आपण मेडिक्लेम संदर्भात सविस्तर माहिती घेणार आहोत…

क्लेम नाकारून ग्राहकांना पैसे नाकारणे हे ग्राहक कायदा २०१९ नुसार गुन्हा आहे.
कंपनी ने इन्शुरन्स क्लेम नाकारला तर आधी (IRDAI) इन्शुरन्स रेगुलेटरी आणि डेव्हलपमेंट अथॉरिटी ऑफ इंडिया यांच्या कडे तक्रार करा. त्यांनी आपली तक्रार सोडवली नाही तर सरळ ग्राहक आयोग मध्ये तक्रार दाखल करू शकता आणि इन्शुरन्स कंपनीला क्लेम चे पैसे देणेस भाग पाडू शकता.

ग्राहक आयोगात आपणास तक्रार दाखल करणे साठी वकिलाची देखील आवश्यकता नसते.
नुकतेच एका इन्शुरन्स कंपनीला ग्राहक आयोगाने सर्व क्लेम ची रक्कम व्याजासह देणे साठी आदेश दिला शिवाय तक्रार करणे साठी झालेला सर्व खर्च पण देणेचा आदेश दिला.
न्यू इंडिया इन्शुरन्स कंपनी लिमिटेड या कंपनीने चक्क शाकाहारी असल्याचे कारण देत मेडिक्सेम नाकारला होता.
कंपनीच्या म्हणण्यानुसार, तुम्ही शाकाहारी असल्यामुळे आजारी पडला असाल तर मेडिक्लेम स्विकारला जाऊ शकत नाही. पण जिल्हा ग्राहक आयोगाने कंपनीचे म्हणणे फेटाळले आहे. तसेच आजारी व्यक्तीला व्याजासहित मेडिक्लेम देण्याचे आदेश दिले आहेत.

याविषयी जिल्हा ग्राहक आयोगाने सांगितले की, शाकाहारी असणं गुन्हा नाही आणि त्याबाबत इन्शुरन्स कंपनीने लावलेला तर्क चुकीचा आहे.
यासंदर्भात मिताली ठक्कर या महिलेने अहमदाबाद येथे जिल्हा ग्राहक आयोगात तक्रार केली होती.
मितालीला खूप अशक्तपणा आला होता, तिचे होमीसिस्टीन लेवल 23.52 झाले होते. जे सामान्यपणे 15 च्या दरम्यान असते. त्यानंतर तिच्यावर हॉस्पिटलमध्ये एक आठवडाभर उपचार सुरु होते.
मितालीच्या मेडीकल रिपोर्टनुसार, व्हिटामिन बी12 च्या कमतरतेमुळे तिला या त्रासाला सामोरे जावे लागले होते.

शाकाहारी असल्यामुळे तिच्या शरीरामध्ये व्हिटामिन बी12 ची मोठ्या प्रमाणात कमतरता निर्माण झाली होती. जिल्हा ग्राहक आयोगाने या केसवर सुनावणी करताना म्हटले की, शाकाहारी लोकांमध्ये व्हिटामिन (Vitamin) बी12 ची कमतरता असू शकते, यामुळे मितालीला त्रास झाला असेल तर त्यात तिची चूक नाही. तिला आलेले हॉस्पिटलचे बिल एक लाख रुपये व्याजासहित परत करावे, असा आदेश याप्रकरणी देण्यात आला.
याशिवाय मिताली ठक्करला झालेला मानसिक त्रास आणि न्यायविषयक लागलेल्या खर्चाची भरपाई इन्शुरन्स कंपनीने द्यावा असा आदेश देण्यात आला.
तेव्हा ग्राहक मित्रानो, आपण कधी आजारी पडला आणि हॉस्पिटल मध्ये दाखल व्हायची वेळ आली तर हॉस्पिटल प्रशासनास प्रथम इन्शुरन्स कंपनीस कळवणे बाबत आग्रह धरावा. कित्येक हॉस्पिटल मध्ये प्रत्येक इन्शुरन्स कंपनीचे फॉर्म असतात आणि हॉस्पिटल हे त्या त्या कंपनीस कळवत असतात परंतु कायद्याने आपण ग्राहक म्हणून स्वतः कळवणे उत्तम.

हॉस्पिटल प्रथम एक कोटेशन म्हणजे अंदाजे येणारा खर्च लिहून देते आणि त्यावर इन्शुरन्स कंपनी ही खर्च मंजूर करते. प्रत्येक इन्शुरन्स कंपनी ही स्वतःचा एजंट नेमते (TPA, Third Party Administretor). सदर टिपिए चे कामच हे असते की हॉस्पिटलशी कॉन्टॅक्ट करून कमीत कमी बिल आकारणी व्हावी, ग्राहकांना कमी पैसे देणे जेणे करून इन्शुरन्स कंपनीचे पैसे वाचतील.
काही वेळेला हे TPA ग्राहकाला पैसे देणे, कॅशलेस क्लेम देणेस नाकारतात.

तेव्हा अशा वेळेला आपण न डगमगता सदर इन्शुरन्स कंपनीस आपले क्लेमचे पैसे देणे साठी स्वतः पत्र व्यवहार करावा तो ईमेल ने देखील चालतो. सदर पत्रात आपण नमूद करावे की IRDAI चे नियमानुसार आपण क्लेम देणे बंधनकारक आहे आणि पॉलिसीचे टर्म, तसेच इन्शुरन्स कायदा १९३८ नुसार आपणास क्लेम मिळाला पाहिजे.
बऱ्याच वेळेला आपल्या पत्रास उत्तर दिले जात नाही किंवा आपला क्लेम नाकारला जातो तेव्हा आपण टोल फ्री फोन क्रमांक 18004254732, 155255 तसेच ईमेल : complaints@irdai.gov.in तक्रार दाखल करू शकता. आपण ऑनलाईन तक्रार दाखल करणे साठी bimabharosa.irdai.gov.in  या पोर्टल वर रजिस्ट्रेशन करून संबंधित इन्शुरन्स कंपनी विरोधात तक्रार दाखल करू शकता. फॅक्स अथवा पोस्टाने आपण खालील पत्यावर तक्रार दाखल करू शकता
IRDAI,
Consumer affairs department, grievence redressal cell,
S.No 115/1 financial district Nanakramguda,
Gachibowli, Hydrabad 500032

ग्राहक मित्रानो आपणास वरील सरकारी यंत्रणांकडून न्याय मिळाला नाही तर आपण इन्शुरन्स कंपनी विरोधात जिल्हा ग्राहक आयोगात लेखी स्वरूपात तक्रार करून नुकसान भरपाई मागू शकता.
आपणास काहीही मार्गदर्शन हवे असेल तर अखिल भारतीय ग्राहक पंचायतशी अवश्य संपर्क करावा.
आमची वेबसाईट : www.abgpindia.com
अखिल भारतीय ग्राहक पंचायत ६३४, सदाशिव पेठ, पुणे ४११०३०.
मोफत मार्गदर्शन हेतू संपर्क करा: दर सोमवार, बुधवार, शुक्रवार सायंकाळी ६ ते ७.३०
विजय सागर 9422502315
श्री विलास लेले 9823132172
सौ अंजली देशमुख 9823135803
श्रीमती विजया वाघ 9075132920

श्री रवींद्र वाटवे 9422383785
श्रीमती राजश्री दीक्षित 9422318909
श्री रवींद्र सिन्हा, बाणेर 7774001188
श्री विश्वास चव्हाण,धानोरी 7769978484
श्री अरुण नायर,विश्रांतवाडी 9890652675
*ठाणे*- श्रीमती स्मिता जामदार 9819438286,
श्री दिपक सावंत 9833398012
*डोंबिवली* श्री राजेंद्र बंडगर 9975712153
Column Jago Grahak Jago Mediclaim Rejection by Vijay Sagar